środa, 19 stycznia 2011

Ich Komsomolec, nasz tupolew - czyli masa krytyczna

Lot tupolewa do Smoleńska i próba przyjęcia tam tego samolotu to było czołowe zderzenie bajzlu polskiego z bardakiem rosyjskim (parafrazuję – świetnych swoją drogą – Majewskiego i Reszkę). Tu-154 się rozbił, ponieważ masa krytyczna ogólnego bałaganu została przekroczona. Raport MAK i aneks doń komisji Millera pokazują nam to wyraźnie


Strona polska i rosyjska reagują na bałagan na własnym podwórku przewidywalnie. „Nasz raport będzie jeszcze bardziej bolesny niż raport MAK… Musimy wyciągnąć wnioski… Nie uciekamy od odpowiedzialności…” – punktują się polskie władze, jakby chciały się wykazać niezbędnym minimum mądrości po szkodzie. Żeby zaczęła się publiczna dyskusja o 36. pułku, żeby ktoś wykonał pierwszy krok po rozum do głowy, musiały się rozbić (w bardzo podobny sposób) dwa wojskowe samoloty. Mimo to wiemy, że to wciąż co najmniej o jedną tragedię za mało, żeby zdymisjonować ministra obrony.


Na Wschodzie też bez zmian. Rosjanie zamiatają pod dywan wszystko to, co – jak sądzą – może zaszkodzić opinii o ich państwie jako mocarstwie. Mieszkają w kraju, który z dziada pradziada nauczył ich obsesji tajności i strachu przed jawnością. Można więc sobie pozwolić na to, by na lotnisku był popsuty radar – ale kiedy wyniknie z tego katastrofa, nie można dopuścić, by ktokolwiek z zewnątrz się o tym dowiedział.

Administrowanie codziennym, swojskim bałaganem daje iluzję kontroli nad nim. Ale ta iluzja nie przewiduje sytuacji kryzysowej, choćby i była ona wywołana czynnikami niezależnymi i obiektywnymi (pogoda). A jeśli się kryzysu nie przewiduje, to się nie wie do czego ręce włożyć, kiedy on przychodzi. To dotyczy zarówno rosyjskich kontrolerów i ich zwierzchników, jak i polskich pilotów i ich zwierzchników. W sytuacji kryzysowej to, co było na co dzień elementem swojskiego bałaganu – takim jak oświetlenie lotniska bez żarówek czy przełożony, który ma zwyczaj siadać za plecami – zaczyna pracować na katastrofę.

Miewam gorzką satysfakcję, kiedy coś z czymś kojarzę, do czegoś odsyłam, szukam analogii – a potem się okazuje, że to było skojarzenie trafne. Ze dwa miesiące po katastrofie smoleńskiej wziąłem do rąk „W rajskiej dolinie wśród zielska” Hugo-Badera i trafiłem tam na opowieść o „Komsomolcu” – niezatapialnym sowieckim okręcie podwodnym, który zatonął.

 - No to dlaczego zatonęli? - pytam konstruktora.
- Normalnie. Przez to ruskie rozgildziajstwo.
- Co takiego?
- To taki rosyjski stan ducha, który jest mieszaniną niechlujstwa, obojętności, lenistwa i głupoty. Straszne rzeczy mogą się dziać, kiedy w jakimś miejscu przekroczony zostanie poziom krytyczny tego stanu. Przez to giną ludzie, okręty podwodne, spadają samoloty, płoną kopalnie, wybuchają elektrownie atomowe... Wszystkie kraksy, katastrofy i awarie w ZSRR i w Rosji były przez rozgildziajstwo. Uwierzy pan, że jeden z bosmanów nie był nawet marynarzem? Brakowało elektryka, to jakiegoś poczciwinę z artylerii przeciwlotniczej zrobili bosmanem i tyle. Załoga nie miała oficerów, to wzięli dwunastu chłopaków zaraz po szkole. Do tego prawie połowa marynarzy nie umiała pływać.
W nowoczesnym okręcie podwodnym w każdym przedziale jest analizator gazu, który reguluje ilość podawanego tlenu. Nie może go być za mało, bo ludzie będą się dusić, ani za dużo, bo to grozi pożarem z byle powodu. Na „Komsomolcu" analizator w ostatnim, siódmym przedziale działał wadliwie, więc go odłączyli i tak wyszli w morze. Oficerowie kazali marynarzom sprawdzać zawartość tlenu ręcznym aparatem. Mieli to robić co godzina, ale robili co cztery, a potem w ogóle przestali. Na koniec specjalnie zepsuli urządzenie, żeby się nikt nie czepiał, ale nikomu nie chciało się ich sprawdzać, bo to ostatni przedział na rufie - 60 metrów za stanowiskiem dowodzenia. Ktoś też rozlał tam olej i nie posprzątał po sobie, tlenu było dwa razy za dużo - nastąpił samozapłon... Resztę znamy.
- Dlaczego dowództwo okrętu przez tyle godzin nie wzywało pomocy? - pytam inżyniera Romanowa, który po rekonwalescencji dołączył do komisji badającej przyczyny katastrofy.
- Dla radzieckiego człowieka przyznanie się do awarii było gorsze od samej awarii, bo wiedział, że na niego będą chcieli zwalić winę.

Procedura mówi: jak wykonać czynność, żeby się udała. Temu, kto w swojskim bałaganie działa obok procedury albo wbrew niej, czynność czasem może się udać – ale kiedy spotykają się dwa bałagany, raczej się nie udaje. Kiedy bałagan osiąga masę krytyczną, przestaje istnieć pojęcie „odejścia na drugi krąg”.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz